お申し込みFAX用紙

『人間糸川英夫博士とは〜♪』編集室(FAX:03-5420-1384)行

お名前:
下記の通り随想集『人間 糸川英夫博士とは〜♪』をお送り下さい。
1.冊数: 冊(税金・送料込1冊2,500円)
2.送付先:
3.電話番号:

 メールアドレス:  @

4.その他のご連絡があればどうぞ:

(株)ダイナミック・アート研究所内 『人間糸川英夫博士とは〜♪』編集室
〒150-0013 
東京都渋谷区恵比寿4-1-22 ネオナートアネックス602
TEL:03-5420-1381(代) FAX:03-5420-1384